양식		국가우수장학금(이공계) 포기 확인서

선정연도	년도	장학금명
성 명		주민등록번호	(주민등록번호 앞번호만 기재 예: 94년1월1일 남자 940101-1)
소속(대학교)	대학교 학부(계열) 학과 학번
연락처(자택)	전화번호(휴대전화 포함): 이메일:
포기 사유
포기연도/ 학기
본인은 위의 사유로 인해 장학금 지원을 포기합니다. 이후 장학금 포기에 따른 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 신청인: (서명) 한국장학재단 이사장 귀하